Medical Cup

Demande d’inscription aux régates

Le Grau du Roi – Port Camargue

Je soussigné, souhaite inscrire mon bateau à la Médical Cup, organisée par la Médical Cup et la Société Nautique Grau du Roi-Port Camargue

Les 4 et 5 septembre 2010

NOM du BATEAU :…………………………………………………………………

Type du bateau :………………………………………………………………….

Voile :………………………Rating HN :……………………………………………

NOM du SKIPPER :………………………… Prénom : ……………………...

Adresse

Code postal :…………………. Ville :…………………………………………..

Tel : …………………………… N° Licence : …………………………………

E-Mail :………………………… Club :…………………………………………

EQUIPIERS:

Nom: ……………                  Prénom: …………… N° Licence: ………………..
Nom: ……………                  Prénom: …………… N° Licence: ………………..
Nom: ……………                  Prénom: …………… N° Licence: ………………..
Nom: ……………                  Prénom: …………… N° Licence: ………………..
Nom: ……………                  Prénom: …………… N° Licence: ………………..
Nom: ……………                  Prénom: …………… N° Licence: ………………..
Nom: ……………                  Prénom: …………… N° Licence: ………………..
Nom: ……………                  Prénom: …………… N° Licence: ………………..

Droit d’inscription : 50 € par bateau

Ci-joint un chèque de …………………………€ N° chèque : …………………………….

Date :……………………………………………… Signature : …………………………….

Medical Cup

Demande d’inscription aux activités à terre

Dossier à compléter et à retourner accompagné du règlement à l’ordre de la Medical Cup et des documents demandés à : SNGRPC/MEDICAL CUP – Yacht Club de Port

Le Grau du Roi – Port Camargue

Les 4 et 5 Septembre 2010

Informations générales

Nom :		Prénom :
Adresse
Code Postal :		Ville :
Tel :		E-mail :

Activités

Activité		Nombre de participants	Prix unitaire	Total
	Conférences Grand public		Gratuit
	Conférences médicales professionnelles		Gratuit
	Soirée Festive et repas Samedi 4 septembre		18,00€

Dons et Cotisations

	Activité		10,00€
	Conférences Grand public

Règlement

Total à payer
Chèque	Débiteur	N ° :
Espèces